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  从前，人们对胆固醇的认识很简单。这种分子被认为有两种：一种是会堵塞动脉的“坏”胆固醇，另一种是能疏通动脉的“好”胆固醇。区别不在于胆固醇分子本身，而在于它们在血液中运输时被包装成纳米颗粒的方式，这些纳米颗粒被称为低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

  公共卫生信息很明确：减少脂肪类食物、红肉和乳制品的摄入，以降低低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）水平；增加高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）水平，则需多运动，多吃水果蔬菜。由于三分之一的心脏病发作和五分之一的中风都与高密度脂蛋白胆固醇摄入过多或过少（或两者兼有）有关，因此这一信息至关重要。自20世纪90年代以来，一些有益的药物也已大范围的应用。例如，他汀类药物能够在一定程度上促进肝脏清除低密度脂蛋白胆固醇。

  然而，近年来，得益于过去二十年间多项研究的进展，人们对胆固醇有了新的认识。医疗指南正在修订，以更好地反映哪些人群患心脏病的风险最高。事实上，传统的“坏”胆固醇测量方法未能涵盖风险最高的胆固醇类型。这种“超级坏”胆固醇也难以通过常规的治疗方法降低。

  科学家们也在试图解开一个谜团：为什么“好”胆固醇在很多情况下反而会带来坏处？最近的研究表明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL -C）水平过高与更高的死亡率以及一系列健康问题有关，包括心脏病和癌症。

  这些发现源于对脂蛋白颗粒本身更深入的科学认识，人们发现脂蛋白的种类远不止低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。似乎存在一个完整的脂蛋白ECO。而且，就像在真正的生态系统中一样，其中的居民扮演着不同的角色。有些比其他的更危险。

  胆固醇是一种重要的生物化学物质。它存在于细胞膜中，尤其在包裹神经细胞的脂肪鞘中含量丰富（人体25%的胆固醇存在于大脑中）。它也是雌激素和睾酮等激素的前体分子。

  然而，当它积聚在动脉壁上时，就会引发问题，因为它会促使形成称为斑块的结构。这些斑块可能会破裂并形成血栓，阻塞动脉，导致心脏病发作和中风。

  除了胆固醇之外，脂蛋白颗粒还由各种脂肪、蛋白质和其他分子组成。它们协同作用，在利用胆固醇的细胞和胆固醇的合成地——肝脏之间运输胆固醇。

  一些脂蛋白——尤其是低密度脂蛋白（LDL）——会将胆固醇输送到需要补充的细胞。输送完毕后，它们会返回肝脏进行代谢。另一些脂蛋白，特别是高密度脂蛋白（HDL），则会收集多余的胆固醇（例如，从死亡细胞中清除胆固醇），并将其运回肝脏。LDL和HDL合计占血液循环中胆固醇的 80-90%。

  当这个系统失衡时，就会形成斑块。理论认为，过多的低密度脂蛋白胆固醇（LDL ）会导致其沉积在动脉壁上的速度超过高密度脂蛋白胆固醇（HDL）清除它的速度。而这种情况，尤其是在高血压或慢性炎症的加剧下，就从另一方面代表着健康问题。

  低密度脂蛋白胆固醇（LDL）过高对身体有害的说法有确凿的证据支持。首先，他汀类药物和其他降低LDL的药物能够更好的降低心脏病发作的风险。此外，每250人中就有一人携带一种基因变异，这种变异会阻碍肝脏清除LDL ，与罹患心脏病的风险增加20倍有关，而且这种风险往往在中年之前就已出现。

  但低密度脂蛋白（LDL）并非唯一的有害颗粒。大约五分之一的人携带一种基因变异，导致体内产生一种名为载脂蛋白(a)的有害蛋白质，这种蛋白质会附着在标准的低密度脂蛋白上，形成新型脂蛋白(a)或Lp (a)颗粒。体内此类颗粒含量高的人患早发性心脏病的风险比含量低或没有此类颗粒的人高出数倍。

  令人担忧的是，这些高危患者往往能顺利通过常规胆固醇检查——而常规检查并不检测脂蛋白(a) [Lp(a)]。 尽管安进、礼来和诺华等制药公司即将推出相关药物，但脂蛋白(a) [Lp (a)] 水平似乎不受饮食或生活方式改变的影响。

  另一种令人头疼的类似低密度脂蛋白的颗粒，同样无法通过标准医学检测做测量，被称为残余颗粒。这些残余颗粒是大型脂蛋白（例如乳糜微粒，它们负责运输食物中的脂肪）在完成其他分子运输后留下的，通常携带的胆固醇含量是普通低密度脂蛋白颗粒的数倍。

  理论上，由于残粒比低密度脂蛋白（LDL ）颗粒大，它们更难穿透动脉壁的保护层而造成损害。但它们表面的蛋白质和脂肪却能导致非常严重损伤。按单个颗粒计算，残粒引发心脏病的可能性是低密度脂蛋白的四倍。

  关于残余物的发现促使科学家们认为，问题可能并非出在低密度脂蛋白（LDL）颗粒携带的胆固醇（俗称“坏胆固醇”）上，而是出在LDL颗粒本身数量过多。事实上，那些容易滞留在动脉壁上并释放胆固醇的脂蛋白，正是由于其表面一种名为载脂蛋白B（ApoB）的蛋白质。巧合的是，每个颗粒都被一条ApoB链包裹着。因此，测量这类潜在问题颗粒数量的简便方法就是统计ApoB的数量。

  欧洲心脏病学会现在认可这种方法，认为它是衡量心脏风险的更佳途径，但这种方法尚未被大多数欧美医生使用的计算器所采用。然而，它却能彻底改变结果。大约20-30%的人ApB水平高而低密度脂蛋白胆固醇（LDL -C ）水平低——这部分人群往往会被常规体检误导。

  人们对“好”胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇， HDL-C）的认识也在持续不断的发展。2012年，由哈佛医学院的塞卡尔·卡蒂雷桑（Sekar Kathiresan）领导的研究团队报告了一项令人惊讶的结果：携带能提高HDL -C水平的基因变异的人，心脏病发作的几率并没有降低。如今人们认识到， HDL -C水平过低或过高都是健康问题的征兆，而大多数人的HDL-C水平处于中等范围则被认为是健康的。

  相对较低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL -C）水平可能反映出某些代谢性疾病，例如糖尿病，这些疾病通常伴有大量残余胆固醇及其相关风险。饮酒会升高HDL -C水平，因此，与HDL-C水平过高相关的健康问题在某些情况下可能是由大量饮酒引起的（人们在研究中往往会隐瞒饮酒量）。

  但似乎还有比酒精所能解释的更多因素。高密度脂蛋白（HDL）在体内发挥着多种多样的作用；例如，它可以清除一些细菌毒素。一种猜测是，富含胆固醇的HDL颗粒有几率存在某种功能障碍，因此导致各种各样的问题。

  观察性证据说明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL- C，3-10%的人群中常见水平）与多种疾病相关，包括糖尿病、非酒精性脂肪肝、慢性肾病、年龄相关性黄斑变性、阿尔茨海默病和癌症。一些科学家现在认为，功能异常的高密度脂蛋白胆固醇可能与低密度脂蛋白胆固醇一样有害。

  研究人员还在调查高密度脂蛋白（HDL ）表面缺陷蛋白是否能区分功能异常的颗粒。已知许多这类蛋白是有益的。例如，它们能抑制有害酶，支持人体免疫系统，并帮助应对损伤或感染的早期反应。

  科学家认为，高密度脂蛋白（HDL）可能通过对抗炎症、预防动脉损伤、促进组织修复、减少血栓以及帮助控制免疫反应和新陈代谢来保护血管。而这一切与其所含胆固醇的多少关系不大。

  据估计，高密度脂蛋白（HDL ）包含约280种蛋白质，而且这一个数字还在持续不断的增加。但要弄清楚哪些蛋白质有几率存在于更危险的HDL颗粒上却很棘手，因每个颗粒只携带其中两到三种蛋白质。迄今为止，已有六项诺贝尔奖表彰了人们对胆固醇科学的认识不断加深。解开日益错综复杂的脂蛋白ECO之谜，或许会为人类赢得更多奖项。 ■